安全共済会様式

(1)共済加入様式(平成29年度版)

子ども会

kanyuu11_gazou加入申込書・加入者名簿 kanyuu12_gazou加入者名簿2 kanyuu13_gazou年間行事計画書 kanyuu21_gazou変更届
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(2)共済契約様式(平成29年度版)

市長村子連

kanyuu01_gazou契約申込書 kanyuu02_gazou契約者申込書 kanyuu21_gazou変更届
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(3)共済事故関係様式(平成29年度版)

請求関係
※平成28年度以前の事故でも利用できます。

seikyu_01第一報報告書 seikyu_11請求書兼事故証明書 seikyu_12個人情報取扱に関する同意書
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後遺障害共済金、死亡共済金等、必要に応じて下記よりダウンロードしてご利用下さい。

● 請求21 医療報告書 【エクセル】 【PDF
● 請求22 柔道整復施術報告書【エクセル】 【PDF
● 請求31 死亡・後遺障害共済金請求書兼事故証明書  【エクセル】 【PDF
● 請求32 後遺障害診断書 【エクセル】 【PDF
● 請求33 同意書 【エクセル】 【PDF
● 請求34 委任状 【エクセル】 【PDF

請求に必要な書類

<<<共済金請求の流れ>>>

HP用P4請求の流れ

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