✿様式をダウンロードし、必要事項を記入（押印）し区子連へご提出ください。

［Last Update:2018/3/13］

1.　共済　契約者申込書（区子連作成）・・・・【エクセル】

2.　共済　加入者名簿・・・・・・・・・・・・・【エクセル】

3.　共済　年間行事計画書・・・・・・・・・【エクセル】
（行事の変更・追加がある場合はその都度作成してください。）

4.　共済　変更届・・・・・・・・・・・・・・・・【エクセル】
（会員の転入・会員改姓・代表者変更時に使用）

5.　共済　訂正届・・・・・・・・・・・・・・・・【エクセル】
（提出した加入者名簿に書き間違えた時に使用。）

6.　共済　事故第一報報告書・・・・・・【エクセル】
（ケガをしてから30日以内に作成し報告してください。）

7.　医療共済金　請求関係
（ケガをした日を含む180日が対象となります。完治もしくは180日の時点で請求書類を速やかに作成してください。）

◯請求兼事故証明書・・・・・【エクセル】

◯同意書・・・・・・・・・・・・・・・【エクセル】

◯ 柔道整復施術報告書・・・・・・・【エクセル】
（接骨院等に受診し医療点数が明記されていない領収書をもらったの場合は、
　こちらの様式に記載してもらってください。但し、文書料はご負担ください。）

◯医療報告書・・・・・・・・・・・・・・・【エクセル】
（受診医療機関の領収書又は診療明細書を紛失された場合は、こちらの様式に記載してもらって下さい。但し、文書料はご負担ください）

8.　医療共済金　請求取り下げ・・・・・・・・・・[ ワード ]

9.　賠償責任保険　事故第一報・・・・・・・・・【エクセル】

❐　平成30年度　記入例・・・・・・[PDF]

✿安全共済会の詳細は⇒全国子ども会連合会のHPをご覧下さい。