※名古屋市にお住いの方は、愛知県子ども会連絡協議会ではなく、名古屋市子ども会連合会を通しての加入となります。加入、請求に関するお問い合わせは、名古屋市子ども会連合会にご連絡してください。
事故が起こったら…
Step1
・お住いの市町村子ども会連絡協議会に連絡の上、〈共済様式〉20を提出してください。
→連絡先一覧
Step2
・治療が終了したら、必要書類を提出してください。
・事故発生日を含め180日を超えても治療をしている場合は、以降の治療費は医療共済金の支払い対象外のため、治療中であっても必要書類を提出してください。
請求関係共済様式
以下より、ダウンロードが可能です。
pdf版の様式をご希望の場合は、全国子ども会連合会ホームページよりダウンロードしてください。
| 共済様式(excel) | 愛知県版見本 | 備考 |
| 〈共済様式〉20 事故第一報報告書 | 〈共済様式〉20 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉21 医療共済金請求書 【請求者作成】 |
〈共済様式〉21 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉22 個人情報の取扱いについての同意書 【請求者作成】 |
〈共済様式〉22 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉22-2 個人情報の取扱いについての同意書 (交通事故)【請求者作成】 |
〈共済様式〉22-2 見本 |
R5.4改訂 |
| 〈共済様式〉23 医療報告書 【医療機関作成】 |
〈共済様式〉23 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉24 柔道整復施術報告書 【接骨院・整骨院作成】 |
〈共済様式〉24 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉25 死亡・後遺障害共済金請求書 【請求者作成】 |
〈共済様式〉25 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉26 後遺障害診断書 【請求者作成】 |
〈共済様式〉26 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉27 同意書 【請求者作成】 |
〈共済様式〉27 見本 |
R5.1改訂 |
| 〈共済様式〉28 委任状 【請求者作成】 |
〈共済様式〉28 見本 |
R5.1改訂 |
| 後遺障害共済金支払区分表(PDF) | ― |






