共済金請求事務

※名古屋市にお住いの方は、愛知県子ども会連絡協議会ではなく、名古屋市子ども会連合会を通しての加入となります。加入、請求に関するお問い合わせは、名古屋市子ども会連合会にご連絡してください。

事故が起こったら…

Step1

・お住いの市町村子ども会連絡協議会に連絡の上、〈共済様式〉20を提出してください。
連絡先一覧

Step2

・治療が終了したら、必要書類を提出してください。

・事故発生日を含め180日を超えても治療をしている場合は、以降の治療費は医療共済金の支払い対象外のため、治療中であっても必要書類を提出してください。

請求関係共済様式

以下より、ダウンロードが可能です。
pdf版の様式をご希望の場合は、全国子ども会連合会ホームページよりダウンロードしてください。

共済様式(excel) 愛知県版見本 備考
〈共済様式〉20 事故第一報報告書 〈共済様式〉20
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉21 医療共済金請求書
【請求者作成】
〈共済様式〉21
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉22 個人情報の取扱いについての同意書
【請求者作成】
〈共済様式〉22
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉22-2 個人情報の取扱いについての同意書
(交通事故)【請求者作成】
〈共済様式〉22-2
見本
R5.4改訂
〈共済様式〉23 医療報告書
【医療機関作成】
〈共済様式〉23
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉24 柔道整復施術報告書
【接骨院・整骨院作成】
〈共済様式〉24
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉25 死亡・後遺障害共済金請求書
【請求者作成】
〈共済様式〉25
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉26 後遺障害診断書
【請求者作成】
〈共済様式〉26
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉27 同意書
【請求者作成】
〈共済様式〉27
見本
R5.1改訂
〈共済様式〉28 委任状
【請求者作成】
〈共済様式〉28
見本
R5.1改訂
後遺障害共済金支払区分表(PDF)
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