令和5年度より、安全共済会様式が新しくなります。

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各種様式、記入例が下記よりダウンロードできますのでご利用ください。
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＊安全共済会医療請求手続き各種書類はこちら＊

共済様式20　安全共済会事故第一報報告書
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共済様式21　医療共済金　請求書兼事故証明書
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共済様式22　個人情報の取扱いについての同意書
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共済様式23　医療報告書
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共済様式24　柔道整復施術報告書
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共済様式25　死亡・後遺障害共済金　請求書兼事故証明書
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共済様式26　後遺障害診断書
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共済様式27　同意書
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共済様式28　委任状
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