報告者情報 * 所属団体名 所属クラブ等 *報告者 *被共済者との関係 *連絡先電話番号 *連絡先メールアドレス 請求書類送付先 事故第一報の後、請求に必要な書類一式を全国子ども会連合会よりご郵送致します。 *郵便番号 *都道府県 *ご住所 *宛名 被共済者情報 *郵便番号 *都道府県 *ご住所 *被共済者（ケガを負われた方） フリガナ *生年月日 西暦 ---201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 *性別 男性女性 *事故日 *発生場所 *事故の状況 （原因・処置・経過・傷害・疾病の状況） *後遺傷害の見込み 有無 ご質問等（任意） ⇒お申込内容が届きましたら、確認メールを自動で送信いたしますのでご覧ください。 【メール受信許可設定のお願い】 @kodomo-kai.or.jpからのメールを受信できるよう、受信許可設定をお願いいたします。 迷惑メールに振り分けられる等、不達の可能性もございますのでご注意ください。
